VaricocelectomySurgical technique
Goal : vein occlusion , presevation a. flow to testis
การผ่าตัดโดยการผูกมัด internal spermatic veins ซึ่งมีวิธีการทำได้หลายช่องทาง เช่น retroperitoneal, inguinal of subinguinal ligation, laparoscopic และ microsurgical varicocelectomy 1.Inguinal(Ivanissevich) approach
เป็นวิธีที่ศัลยแพทย์ทั่วไปหรือศัลย์แพทย์ทางเดินปัสสาวะนิยมทำ
Incision : 2 cm เหนือ pubic symphisis เหมือนทำไส้เลื่อนแต่แผลเล็กกว่า เปิด external oblique aponeurosis ระวัง ilioinguinal nerve ด้านล่างด้วย ดึง cord ขึ้นมาคล้องด้วย penrose drain เปิดหาและ preserve testicular artery หา spermatic fascia เลาะหา veins และ double ligated ด้วย double 2-0 silk และตัดให้ขาดออกจากกัน อาจใช้ Doppler ช่วยระหว่างทำการผ่าตัดเพื่อหา artery หลังจากตัด collateral veins ออกทั้งหมดแล้ว เย็บปิด extrernal ob. apo. แล้วเย็บปิดทีละชั้น
inguinal_incision.JPG
ภาพที่ 1 Inguinal และ subinguinal incision
2.Subinguinal approach
เป็นวิธีที่ infertility specialists นิยมทำ
Incision:transverse incision ระหว่าง pubic tubercle และ ext.opening ข้อดีกรณีนี้คือ ทำง่ายโดยเฉพาะการใข้กล้องขยายช่วย ไม่ปวดมาก สามารถ access spermatic cord ได้ง่าย โดยเฉพาะคนอ้วนหรือเคยผ่าตัดที่ขาหนีบมาก่อน อย่างไรก็ตามบริเวณนี้มี veins เส้นใหญ่ๆอยู่มาก การทำผ่าตัดต้องอาศัยความชำนาญและเทคนิคที่ดี
ข้อดี : incionsion จะเล็กกว่า inguinal approach เล็กน้อย แผลเป็นซ่อนใน pubic hair มองไม่ชัด อาการปวดน้อยกว่าวิธีแรก
การใช้กล้องขยายช่วยจะลดการ injury ต่อ artery และ lymphatic vessle ได้

3.Retroperitoneal(Polomo) approach
เป็นการผ่าตัดที่ internal spermatic veins บริเวณต้นทางไกล้กับตำแหน่งที่ต่อเข้ากับ left renal vein ที่ตำแหน่งนี้จะมีเส้นเลือดดำอยู่เพียง 1-2 เส้น นอกจากนี้ testicular artery ยังไม่ได้แยกแขนงและมักจะแยกจาก internal spermatic viens ทำให้ง่ายในการ ligation แต่มีข้อเสีย มักจะมีการเลาะท่อน้ำเหลืองเสียหายได้ง่ายในการค้นหาเส้นเสือดและก่อให้เกิด hydrocele ตามมาหลังการผ่าตัดได้ และมี recurrence rate ที่สูง เนื่องจากในการเก็บ testicular vien เอาไว้ซึ่ง periarterial plexus เป็น veins เส้นเล็กๆ(venae comitantes) ซึ่งจะ dilate เมื่อเวลาผ่านไปได้ ส่วน collateral branch บางส่วนที่มาจาก testis อาจต่อเข้าเหนือต่อจุดที่ ligated และ cremesteric vein ที่ไม่ได้ถูก ligated ล้วนแล้วแต่มีผลต่อการเกิดซ้ำได้ ดังนั้นจึงมีการแนะนำให้ทำ ligation เส้น testicular artery ในเด็กเพื่อลดโอกาสที่กลับเป็นซ้ำ แต่ไม่แนะนำในผู้ใหญ่ที่เป็น infertility
การผ่าตัด
Position : นอนท่า dorsal supine position

Incision : horizontal iliac incision equidistant จากที่ระดับสะดือ ถึง anterior superior ileac spine 7-10 cm เปิด external oblique aponeurosis แบบ oblique และเปิด internal oblique บริเวณที่ห่างจากขอบข้างของ rectus abdominis ประมาณ 1 cm และเปิด transversalis fascia เลาะ peritoneum ออกจาก abdominal wall ระวังทะลุดึงออกด้านใน ซึ่ง spermatic vessels จะติดกับ peritoneum ต่อมาค่อยๆเลาะออกจาก psoas muscle และจะพบ spermatic veins ส่วนน้อย <10% จะพบ spermatic artery ซึ่งต้องแยกออกมาจาก spermatic structure
การผ่าตัดนั้นขึ้นอยู่กับ สิ่งที่พบระหว่างการผ่าตัด หากเป็น single vein และไม่มี collateral เมื่อหาartery ได้จะเก็บไว้ก็ต่อเมื่อไม่มี small plexus ของ veins ที่มาอยู่รอบๆ artery นั้น ในกรณีที่มี veins หลายเส้น มี collateral ควรจะ ligated เส้นเลือดทั้งหมดทั้งที่มาจาก ureter ไป abdominal wall ด้วย spermatic vessels ยาว 7-8 cm ควรผูกด้วย braided permanent suture หลังจากห้ามเลือดแล้วเย็บปิดเป็นชั้นๆ
palomo_varicocelectomy.JPG
ภาพที่ 2 Retroperitoneal(Polomo) approach

4.Laparoscopic varicocelectomy
เป็นการประยุกต์ในการทำผ่าตัดของวิธี retroperitoneal technique แต่มีข้อดีคือแผลเล็กกว่าและไม่เสียหายต่อ lymphatics และ testicular artery และสามารถ ligate veins เส้นเล็กๆได้ดีกว่า เช่น venae comitants ที่ติดกับ testicular artery แต่ก็มีข้อควรระวังในด้านเทคนิกเช่น บาดเจ็บต่อลำไส้, เส้นเลือดหรืออวัยวะในช่องท้อง ปัญหาในเรื่อง air embolism และ peritonitis ซึ่งต้องระวัง

5.Microsurgery varicocelectomy
การทำ microsurgery subinguinal หรือ inguinal varicocelectomy ซึ่งทำได้ไม่ยากนัก โดยการดึงยก spermatic cord ออกมาที่ incision แล้วใช้ microscope ช่วยขยายในการทำ เพื่อที่จะตัด small periarterial และ cremasteric veins ร่วมกับตัด extraspermatic และ gubernacular veins โดยเก็บ testicular artery ไว้

varicocelectomy1.JPG
A.T
estis, cord, gubernaculums ถูกดึงขึ้นมาและสังเกตุหา extraspermatic collateral veins
varicocelectomy2.JPG
B.
ตัดและคลิป external spermatic และ gubernacular veins
varicocelectomy3.JPG
C.
หลังจากตัดยังมี vein ที่ยัง drain ได้จากภายใน cord เอง
varicocelectomy4.JPG
D.
ภาพวาด cross-section ของ spermatic cord แสดง external spermatic fascia และ internal spermatic fascia
varicocelectomy5.JPG
E.
ภาพวาด long-section ของ spermatic cord แสดง external spermatic fascia และ internal spermatic fascia
varicocelectomy6.JPG
F. ภาพการผ่าตัดเปิดทั้ง external และ internal spermatic fascia
การผ่าตัด VedioClip
Varicocele Surgery clip
Varicocele surgery clip